Καρκίνος_κάτω_χείλους

Εργασία ως ειδικευόμενος στο Γ.Ν. Βέροιας με τον αγαπημένο Διευ/ντή ΩΡΛ Κ. Κυρμιζάκη Διονύσιο και φίλο Κ. Πελτέκη Γιώργο.

Η ΘΕΣΗ ΤΗΣ ΕΚΤΟΜΗΣ ΤΟΥ ΕΡΥΘΡΟΥ ΚΡΑΣΠΕΔΟΥ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΚΑΤΩ ΧΕΙΛΟΥΣ

Α. Φραγκάκης, Γ. Πελτέκης, Δ. Ε. Κυρμιζάκης

Γενικό Νοσοκομείο Βέροιας, ΩΡΛ τμήμα

Εισαγωγή

    Όπως είναι ευρέως γνωστό από τη διεθνή βιβλιογραφία, ο καρκίνος των χειλέων εμφανίζει ισχυρή συσχέτιση κατά κύριο λόγο με την έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία και κατά δεύτερο λόγο με το κάπνισμα. Ως εκ τούτου σε αγροτικές περιοχές όπου υπάρχει αυξημένη έκθεση του πληθυσμού στον ήλιο, όπως συμβαίνει και στην περιοχή του Νομού Ημαθίας, παρατηρούνται σε αυξημένη συχνότητα καρκινώματα των χειλέων.

    Πρόκειται για τη συχνότερη κακοήθεια της στοματικής κοιλότητας. Η αντιμετώπισή του είναι κατά βάση χειρουργική, εξαρτάται δε από την εντόπιση, το μέγεθος και το βάθος διήθησης του όγκου (σύμφωνα με το σύστημα ταξινόμησης TNM), ενώ στην επιλογή της χειρουργικής θεραπείας θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη και λειτουργικοί καθώς και αισθητικοί παράγοντες. Τέλος σε ορισμένους ασθενείς ίσως χρειαστεί συμπληρωματική ακτινοθεραπεία η/και χημειοθεραπεία. Μέχρι στιγμής για τη χειρουργική αντιμετώπιση έχουν προταθεί διάφορες επεμβάσεις, όπως είναι η εκτομή σε σχήμα «V» ή «W», ενώ σε περιπτώσεις που η εκτομή δημιουργεί σημαντικά ελλείμματα ιστού, έχουν περιγραφεί διαφόρων ειδών κρημνοί για αποκατάσταση (Abbe flap, Estlander  flap, Karapandzic  flap και άλλα).

    Ωστόσο, η χειρουργική προσέγγιση φαίνεται ότι μεταβάλλεται σημαντικά όταν στη νόσο επιπροστίθενται αλλοιώσεις ακτινικής χειλίτιδας, η οποία θεωρείται μια προ-καρκινωματώδης  κατάσταση, με αποτέλεσμα να απαιτείται πλέον εκτομή και του ερυθρού κρασπέδου του χείλους. Σκοπός του άρθρου αυτού είναι η παρουσίαση της χρησιμότητας της προσθήκης της εκτομής του ερυθρού κρασπέδου του κάτω χείλους (Ε.Ε.Κ.Χ. – Vermilionectomy) στην αντιμετώπιση του καρκίνου αυτού.

Υλικό και μέθοδος

    Σε ένα χρονικό διάστημα 15 μηνών χειρουργήθηκαν στην ΩΡΛ κλινική του Γενικού Νοσοκομείου Βέροιας 8 ασθενείς με καρκίνο του κάτω χείλους. Σε 3 από αυτούς συνυπήρχαν αλλοιώσεις βαριάς ακτινικής χειλίτιδας. Στους 3 αυτούς ασθενείς, έγινε εκτομή της εξεργασίας με τομή «V» ή «W» και στη συνέχεια Ε.Ε.Κ.Χ., ενώ τα παρασκευάσματα στάλθηκαν για ιστολογική εξέταση. Σε όλους τους ασθενείς ακολούθησε στενή μετεγχειρητική παρακολούθηση και τα αποτελέσματα όσον αφορά τόσο στο λειτουργικό κομμάτι, όσο και στο αισθητικό ήταν ικανοποιητικά.

    Το αποτέλεσμα της ιστολογικής εξέτασης ανέδειξε και στους 3 ασθενείς καρκίνο του κάτω χείλους. Στους 2 από αυτούς αναδείχθηκε επίσης βαριά δυσπλασία, ενώ στον έναν, δεύτερο πρωτοπαθές καρκίνωμα στην περιοχή της βλάβης.

Συζήτηση

    Τα χείλη έχουν σημαντικό αισθητικό και λειτουργικό ρόλο στην καθημερινή ζωή. Αποτελούν το σημείο αναφοράς του κατώτερου τριτημορίου του προσώπου, γεγονός που καθιστά κάθε χειρουργική παρέμβαση σε αυτήν τη περιοχή δύσκολη, ιδιαίτερα στην περίπτωση που απαιτείται σημαντική εκτομή και αποκατάσταση.1, 2

    Αποτελούν τμήμα της στοματικής κοιλότητας και περιλαμβάνουν τρία επιμέρους τμήματα. Το δέρμα, το ερυθρό κράσπεδο και το βλεννογόνο. Η κατά στρώματα ανατομία τους περιλαμβάνει κατά σειρά την επιδερμίδα, το δέρμα, το υποδόριο, το μυϊκό στρώμα, τον υποβλεννογόνιο χιτώνα και τον βλεννογόνο. Μεταξύ μυϊκής και υποβλεννογόνιας στιβάδας περιλαμβάνονται αγγεία, νεύρα, λεμφαγγεία και ελάσσονες σιαλογόνοι αδένες. Στο ερυθρό κράσπεδο παρατηρείται ένα πλούσιο δίκτυο από αγγεία και νεύρα, κάτω από ένα στρώμα πλακώδους επιθηλίου, γεγονός που καθιστά την περιοχή εξαιρετικά ευαίσθητη και της προσδίδει το χαρακτηριστικό ερυθρό χρώμα. Το ερυθρό κράσπεδο μεταπίπτει σταδιακά στο βλεννογόνο της στοματικής κοιλότητας.1

    Ο καρκίνος των χειλέων είναι η συχνότερη κακοήθεια της στοματικής κοιλότητας και το ποσοστό του ανέρχεται στο 30% όλων των κακοήθων νεοπλασμάτων του στόματος.3 Οι άντρες προσβάλλονται 2 – 4 φορές συχνότερα σε σχέση με τις γυναίκες και αυτό αφορά όλες τις φυλετικές ομάδες. Το κάπνισμα, η χρήση οινοπνεύματος άλλα κυρίως η μακροχρόνια έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία αποτελούν επιβαρυντικούς παράγοντες για την εμφάνιση της νόσου. Γι’ αυτόν το λόγο, πάνω από 80% των καρκινωμάτων των χειλέων προέρχονται από πλακώδες επιθήλιο. Λιγότερο συχνά μπορεί να παρατηρηθούν αδενοκαρκινώματα, αδενοειδή κυστικά ή βλεννοεπιδερμοειδή καρκινώματα προερχόμενα από τους ελάσσονες σιαλογόνους αδένες που υπάρχουν εντός των χειλέων.1, 4

    Πολύ συχνά, της εμφάνισης κάποιου είδους καρκίνου της στοματικής κοιλότητας, προηγείται η ανεύρεση προ – καρκινικών αλλοιώσεων όπως είναι η λευκοπλακία (οξεία ή χρόνια), η ερυθροπλακία και στην περιοχή των χειλέων η ακτινική χειλίτιδα, οφειλόμενη σε βλαπτική επίδραση της ηλιακής ακτινοβολίας. Οι αλλοιώσεις αυτές μπορεί να είναι τελείως καλοήθεις, προ – καρκινωματώδεις ή σαφώς διηθητικές γεγονός που ξεκαθαρίζει μόνο μετά από βιοψία και ιστολογική εξέταση. Ο όρος δυσπλασία χρησιμοποιείται για να περιγράψει την ύπαρξη καρκινικών κυττάρων που δεν έχουν διηθήσει τους υποκείμενους επιθηλιακούς ιστούς και ανάλογα με την τάση που έχει να μεταπέσει σε καρκίνο διακρίνεται σε ήπια, μετρίου ή σοβαρoύ βαθμού δυσπλασία.4Η ακτινική χειλίτιδα εμφανίζεται συχνά στα χείλη, αφενός μεν γιατί λόγω της θέσης τους είναι εκτεθειμένα στην ηλιακή ακτινοβολία και αφετέρου διότι το επιθήλιό τους έχει μικρό πάχος, λίγη μελανίνη και λεπτή κερατίνη στιβάδα. Προδιάθεση για την εμφάνισή της έχουν άτομα με ανοιχτόχρωμη επιδερμίδα, μπλε ή πράσινα μάτια, ξανθά ή κόκκινα μαλλιά, ενώ άτομα με σκουρόχρωμη επιδερμίδα δεν προσβάλλονται σχεδόν ποτέ και η εμφάνιση παρόμοιων αλλοιώσεων σε αυτά θα πρέπει να κατευθύνει τη διαγνωστική σκέψη προς αλλεργικές ή τοξικές καταστάσεις. 5  

    Το κάτω χείλος προσβάλλεται συχνότερα λόγω της ανατομικής του θέσης και σπανίως δίνει λεμφαδενικές μεταστάσεις (5 – 10%). Σε περίπτωση που εμφανιστούν προσβάλλονται συχνότερα οι υπογενείδιοι και υπογνάθιοι λεμφαδένες.4 Η σταδιοποίηση της νόσου γίνεται με βάση το σύστημα TNM και εξαρτάται από το μέγεθος, το βάθος διήθησης και την εντόπιση του όγκου. Λόγω της σχετικά εύκολης διάγνωσής του, θεωρείται χαμηλής θνησιμότητας σε σχέση με άλλες κακοήθειες της περιοχής. Η προστασία από την ηλιακή ακτινοβολία (χρήση αντηλιακών κρεμών, καπέλων, κτλ.), η ελάττωση του καπνίσματος και της κατανάλωσης οινοπνεύματος μπορούν να μειώσουν την επίπτωση της νόσου. Μάλιστα, η ευρύτερη ενημέρωση του κοινού για τις βλαπτικές επιδράσεις της ηλιακής ακτινοβολίας και του καπνίσματος, έχει οδηγήσει σε δραματική ελάττωση της επίπτωσης του καρκίνου των χειλέων κατά τα τελευταία 25 χρόνια, ενώ η χρήση νεότερων χειρουργικών τεχνικών έχει μειώσει τη θνησιμότητα κατά 38%.1, 4

    Η διάγνωση είναι σχετικά εύκολη λόγω της ανατομικής θέσης των χειλέων και για δυνατότητα άμεσης επισκόπησης της βλάβης, η οποία μπορεί να εμφανίζεται σαν βλατίδα ή σαν επίμονο έλκος του χείλους που δεν επουλώνεται. Απαιτείται πλήρης εξέταση της περιοχής της κεφαλής και του τραχήλου. Οι εργαστηριακές εξετάσεις είναι οι τυπικές που δίνονται σε κάθε προεγχειρητικό  έλεγχο ενώ συνήθως δεν απαιτείται ιδιαίτερος απεικονιστικός έλεγχος. Επί υποψίας διήθησης της κάτω γνάθου από έναν μεγάλο όγκο θα χρειαστεί Αξονική Τομογραφία (CT), ενώ σε περίπτωση που διαπιστωθεί υπαισθησία του  κάτω χείλους, υπάρχει υποψία για διήθηση του υπογενείδιου νεύρου και θα χρειαστεί Μαγνητική Τομογραφία (MRI).1, 3, 4, 6

    Όσον αφορά στη θεραπεία, είναι εξατομικευμένη και κατά βάση χειρουργική, ενώ πρέπει πάντοτε να λαμβάνονται υπόψη αισθητικοί και λειτουργικοί παράγοντες.1, 7, 8 Μικροί όγκοι κάτω των 2 εκατοστών μπορούν να αντιμετωπιστούν με απλή εκτομή «V» που διενεργείται σε μικρά καρκινώματα ή εκτομή σχήματος «W», που εφαρμόζεται σε καρκινώματα που επεκτείνονται σε βαθύτερα στρώματα, αλλά καταλαμβάνουν και μεγαλύτερη έκταση στην επιφάνεια του ερυθρού κρασπέδου και συρραφή των χειλέων του τραύματος με πολύ καλά αισθητικά και λειτουργικά αποτελέσματα. Σε μεγαλύτερους όγκους (2 – 4 εκατοστά), απαιτείται συνήθως μεγαλύτερη εκτομή, με αποτέλεσμα να απαιτείται η χρήση ενός επανορθωτικού κρημνού, συνήθως από το υγιές χείλος (τεχνική Abbe – Estlander), για να αποκατασταθεί το έλλειμμα.1, 3, 4, 9, 10 Για την αποκατάσταση του ελλείμματος ιστού, έχουν προταθεί και χρησιμοποιηθεί και διάφορες άλλες τεχνικές (προωθητικοί κρημνοί,  Karapandzic flap, κ.ά.).3, 11 Τέλος σε όγκους άνω των 4 εκατοστών εκτός από τη χειρουργική εκτομή απαιτείται και συμπληρωματική ακτινοθεραπεία.4

    Πολλές φορές τα καρκινώματα του κάτω χείλους συνοδεύονται από αλλοιώσεις ακτινικής χειλίτιδας, η οποία όπως αναφέρθηκε ήδη θεωρείται μια σοβαρή προ – καρκινωματώδης κατάσταση. Σε αυτήν την περίπτωση, όπως και στην περίπτωση του καρκινώματος in situ του κάτω χείλους απαιτείται εκτομή του ερυθρού κρασπέδου (Ε.Ε.Κ.Χ. – Vermilionectomy). Έτσι, αφού αφαιρεθεί ο όγκος, αν συνυπάρχει, γίνεται χειρουργική αφαίρεση του ερυθρού κρασπέδου του κάτω χείλους, παρασκευάζεται ο βλεννογόνος του χείλους και της στοματικής κοιλότητας και στη συνέχεια προωθείται και συρράπτεται με το δέρμα δημιουργώντας ένα νέο όριο δέρματος – βλεννογόνου και ουσιαστικά ένα νέο ερυθρό κράσπεδο. Σε περίπτωση μεγάλου ελλείμματος μπορεί να χρησιμοποιηθεί  μισχωτός  κρημνός από την κοιλιακή επιφάνεια του προσθίου τμήματος της γλώσσας ο οποίος εκτέμνεται 2 εβδομάδες αργότερα. Το μειονέκτημα αυτής της μεθόδου είναι η μειωμένη ικανότητα για φούσκωμα των χειλέων μετεγχειρητικά καθώς και η είσοδος τριχών εντός της στοματικής κοιλότητας που οδηγούν σε χρόνιο ερεθισμό του βλεννογόνου. Η αφαίρεση τέτοιων επιφανειακών βλαβών μπορεί να γίνει και εναλλακτικά με τη χρήση CO2 laser, με ηλεκτροχειρουργική ή τοπική εφαρμογή χημειοθεραπευτικών ουσιών.1, 3, 5

    Συμπερασματικά, η προσθήκη της Ε.Ε.Κ.Χ. στις άλλες εξατομικευμένες χειρουργικές τεχνικές είναι ιδιαίτερα χρήσιμη διότι μειώνεται η πιθανότητα  εμφάνισης δεύτερου πρωτοπαθούς χειλικού νεοπλάσματος στο μέλλον. Επομένως, η μέθοδος αυτή είναι εξαιρετικά χρήσιμη στην αντιμετώπιση της ακτινικής χειλίτιδας και των επιφανειακών νεοπλασμάτων του χείλους και θα πρέπει να συνδυάζεται με άλλες χειρουργικές τεχνικές όταν συνυπάρχει μη επιφανειακό νεόπλασμα με ακτινική χειλίτιδα.

  1. A. Sajjadian, N. Naghshineh, R. Rofagha Sajjadian et al. Lip reconstruction. Medline. May 2010.
  2. Neligan PC. Strategies in lip reconstruction. Clin Plast Surg. Jul 2009; 36(3): 477 – 485.
  3. M. Shohet, M. Khosh. Lip reconstruction. Medline. Jun 2010
  4. A. Lalwani. Current Diagnosis and Treatment, Otolaryngology Head and Neck Surgery, second edition.
  5. Μ. Λαζαρίδου, Σ. Ιορδανίδης, Λ. Ζουλούμης et al. Ακτινική χειλίτιδα και η αντιμετώπισή της με επιπολής εκτομή του ερυθρού κρασπέδου του βλεννογόνου του κάτω χείλους. Στομα. 2005; 33: 173 – 180
  6. A. Mashburg, A. Samit. Early detection, diagnosis, and management of oral and oropharyngeal cancer. Cancer J Physicians.1989; 39: 67
  7. A. Krunic, S. Weitzul, R. Taylor. Advanced reconstructive techniques for the lip and perioral area. Dermatol Clin. Jan 2005; 23(1): 43 – 53.
  8. M. Odell, M Varvares. Microvascular reconstruction of major lip defects. Facial Plast Surg Clin North Am. May 2009; 17(2): 203 – 9.
  9. R. Abbe. A new plastic operation for the relief of deformity due to double harelip. Med Rec. 1898; 53: 447
  10. J. Estlander. Methode d’autoplastie de la joue ou d’une levre par un lambeau emprunte a l’autre levre. Rev Mens Med Chir. 1877; 1: 344
  11. M. Karapandzic. Reconstruction of lip defects by local arterial flaps. Br J Plast Surg. Jan 1974; 27(1): 93 – 7

Βιβλιογραφία